HISTORIA CLÍNICA Y LEGISLACIÓN COLOMBIANA

INTRODUCCIÓN

Este trabajo se realiza con el fin de darnos a conocer la importancia de la historia clínica,  y las partes de ella adquiriendo conocimiento respecto a la resolución  en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

El objetivo principal es conocer y reconocer todo sobre la historia clínica, mostrándonos la resolución que la rige artículos en un estado de salud y garantías que nos brinda el país ante los procesos de gran importancia para la prestación de los servicios de salud  en la vigilancia y control.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

  

-Reconocer el proceso de la historia clínica

-Adquirir conocimiento de resoluciones y artículos

-Conservación de las historias clínicas

HISTORIA CLÍNICA 

 A partir de la RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica en el cual se indica que es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

         Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelaciones con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.

  Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio

DILIGENCIAMIENTO

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

Apertura e Identificación 

La identificación de la historia clínica se hará con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería.

REGISTROS ESPECÍFICOS

Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención

ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO

Archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, el cual será organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los principios generales

ANEXOS 

Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.

CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución

ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

Acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley:

El usuario, el Equipo de Salud, las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos

COMITÉ DE HISTORIA CLÍNICA 

Conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica

RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN

Se debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central

FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS

• Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan
• Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos
• Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica
• Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento

PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

Interrogatorio

La primera parte consiste en el interrogatorio la presentación mutua, la toma de los datos generales, el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el paciente mismo la describa

Examen físico inicial

Este se constituye por la percepción sensorial del médico, como inspección en la apreciación visual, la palpación como el tacto, percusión en el oído y la auscultación.

Diagnóstico de ingreso

Este radica en varios aspectos, es el que aclara lo que no se conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto, es decir orienta el camino terapéutico que se debe seguir, es la base para efectuar pronósticos, este pasa por etapas anatómicas, diagnósticos funcionales, ubicación en estereotipos de síndromes, integración fisiopatológica, confirmación paraclínica, investigación etiológica y confirmación anatomopatológica

Exámenes paraclínicos

Este se obtiene por medio de la tecnología, e incluye el laboratorio clínico, las imágenes diagnosticas y las pruebas funcionales, sirven para confirmar una sospecha clínica, para precisar el diagnostico y prescribir la terapéutica correspondiente.

Evolución

En esta se registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los siguientes días, semanas, meses o años de tratamiento.

Procedimientos diagnósticos invasivos

 Este entra dentro de la categoría de elementos de confirmación o descarte de una sospecha clínica justificada, todos tiene algún tipo de riesgo y costo elevado. 

Procedimientos invasivos terapéuticos

Cuando el paciente en pleno uso de las facultades intelectuales y el criterio suficiente para juzgar los riesgo y alternativas del tratamiento a seguir tanto invasivo o no. 

Descripción

En este se describe el procedimiento invasivo de tipo quirúrgico, en el cual sé que describe el paso a paso de las decisiones realizadas, donde se justifica el acto terapéutico invasivo

Informe de complicaciones

Cuando se presenta algún evento diverso por latrogenia, que se cataloga como un daño directo o indirecto ocasionado por el medico de forma inevitable o por un evento súbito, repentino e imprevisto, además de una complicación, por un evento inmediato o tardío enmarcado dentro de la teoría del riesgo previsto y por último alguna complicación culposa que es debida a negligencia, impericia o imprudencia del médico.

Resumen de historia

Debe ser claro, objetivo, concreto y ajustado a la verdad de los eventos en su totalidad, de su estructura depende la credibilidad del acto medico ante los pacientes y de los profesionales de la salud ante la sociedad.

LEGISLACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA