INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
HISTORIA CLÍNICA
Este trabajo
se realiza con el fin de darnos a conocer la importancia de la historia
clínica, y las partes de ella adquiriendo
conocimiento respecto a la resolución en los que
se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud.
OBJETIVOS
OBJETIVO
GENERAL
El objetivo
principal es conocer y reconocer todo sobre la historia clínica, mostrándonos
la resolución que la rige artículos en un estado de salud y garantías que nos
brinda el país
ante los procesos de gran importancia para la prestación de los servicios de
salud en la vigilancia y control.
OBJETIVOS
ESPECIFICOS
-Reconocer el proceso de la historia
clínica
-Adquirir conocimiento de
resoluciones y artículos
-Conservación de las historias clínicas
HISTORIA CLÍNICA
A
partir de la RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 Por la cual se establecen normas para el
manejo de la Historia Clínica en el cual se indica que es un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la ley.
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Integralidad:
La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos
científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las
fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus
aspectos biológico, psicológico y social, e interrelaciones con sus
dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los
servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió
la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un
expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la
prestación de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la
aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las
acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma
lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación
de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros
de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que
ocurre la prestación del servicio
DILIGENCIAMIENTO
La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara,
legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco
y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se
realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
Apertura e Identificación
La identificación de la historia clínica se hará con el
número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la
tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el
número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros
con el número de pasaporte o cédula de extranjería.
REGISTROS ESPECÍFICOS
Es el documento en el que se consignan los datos e informes
de un tipo determinado de atención
ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO
Archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo
de gestión, central e histórico, el cual será organizado y prestará los
servicios pertinentes guardando los principios generales
ANEXOS
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento
legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al
usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para
intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos,
autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás
documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.
CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA
La custodia de la historia clínica estará a cargo del
prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención,
cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución
ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA
Acceder a la información contenida en la historia clínica,
en los términos previstos en la Ley:
El usuario, el Equipo de Salud, las autoridades judiciales y
de Salud en los casos previstos
COMITÉ DE HISTORIA CLÍNICA
Conjunto de personas que al interior de una Institución
Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de
las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de
la historia clínica
RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN
Se debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años
contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en
el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15)
años en el archivo central
FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS
- Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan
- Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos
- Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica
- Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
Interrogatorio
La primera parte consiste en el interrogatorio la
presentación mutua, la toma de los datos generales, el registro del motivo de
consulta y la enfermedad actual como el paciente mismo la describa
Examen físico inicial
Este se constituye por la percepción sensorial del médico,
como inspección en la apreciación visual, la palpación como el tacto, percusión
en el oído y la auscultación.
Diagnóstico de ingreso
Este radica en varios aspectos, es el que aclara lo que no
se conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto, es decir orienta el
camino terapéutico que se debe seguir, es la base para efectuar pronósticos,
este pasa por etapas anatómicas, diagnósticos funcionales, ubicación en
estereotipos de síndromes, integración fisiopatológica, confirmación
paraclínica, investigación etiológica y confirmación anatomopatológica
Exámenes paraclínicos
Este se obtiene por medio de la tecnología, e incluye el
laboratorio clínico, las imágenes diagnosticas y las pruebas funcionales,
sirven para confirmar una sospecha clínica, para precisar el diagnostico y
prescribir la terapéutica correspondiente.
Evolución
En esta se registra el desarrollo de las condiciones del
enfermo en el curso de los siguientes días, semanas, meses o años de
tratamiento.
Procedimientos diagnósticos invasivos
Este entra dentro de
la categoría de elementos de confirmación o descarte de una sospecha clínica
justificada, todos tiene algún tipo de riesgo y costo elevado.
Procedimientos invasivos terapéuticos
Cuando el paciente en pleno uso de las facultades
intelectuales y el criterio suficiente para juzgar los riesgo y alternativas
del tratamiento a seguir tanto invasivo o no.
Descripción
En este se describe el procedimiento invasivo de tipo
quirúrgico, en el cual sé que describe el paso a paso de las decisiones
realizadas, donde se justifica el acto terapéutico invasivo
Informe de complicaciones
Cuando se presenta algún evento diverso por latrogenia, que
se cataloga como un daño directo o indirecto ocasionado por el medico de forma
inevitable o por un evento súbito, repentino e imprevisto, además de una
complicación, por un evento inmediato o tardío enmarcado dentro de la teoría
del riesgo previsto y por último alguna complicación culposa que es debida a
negligencia, impericia o imprudencia del médico.
Resumen de historia
Debe ser claro, objetivo, concreto y ajustado a la verdad de
los eventos en su totalidad, de su estructura depende la credibilidad del acto
medico ante los pacientes y de los profesionales de la salud ante la sociedad.
LEGISLACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
